Fobie e attacchi di panico: "La paura della paura"
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LA FOBIA
La fobia e una paura marcata e persistente con caratteristiche peculiari:
- e sproporzionata rispetto al reale pericolo dell’oggetto o della situazione;
- non puo essere controllata con spiegazioni razionali, dimostrazioni e ragionamenti;
- supera la capacita di controllo volontario che il soggetto e in grado di mettere in atto;
- produce l’evitamento sistematico della situazione-stimolo temuta;
- permane per un periodo prolungato di tempo senza risolversi o attenuarsi;
- comporta un certo grado di disadattamento per l’interessato;
- l’individuo riconosce che la paura e irragionevole e che non e dovuta ad effettiva pericolosita dell’oggetto, attivita o situazione temuta.
La fobia e dunque una paura estrema, irrazionale e sproporzionata per qualcosa che non rappresenta una reale minaccia e con cui gli altri si confrontano senza particolari tormenti psicologici. Chi ne soffre, infatti, e sopraffatto dal terrore all'idea di venire a contatto magari con un animale innocuo come un ragno o una lucertola, o di fronte alla prospettiva di compiere un'azione che lascia indifferenti la maggior parte delle persone (ad esempio, il claustrofobico non riesce a prendere l'ascensore o la metropolitana). Le persone che soffrono di fobie si rendono perfettamente conto dell'irrazionalita di certe reazioni emotive, ma non possono controllarle.
L'ansia da fobia, o "fobica", si esprime con sintomi fisiologici come tachicardia, disturbi gastrici e urinari, nausea, diarrea, senso di soffocamento, rossore, sudorazione eccessiva, tremito e spossatezza. Si sta male e si desidera una cosa sola: fuggire!
Scappare, d'altra parte, e una strategia di emergenza. La tendenza ad evitare tutte le situazioni o condizioni che possono essere associate alla paura, sebbene riduca sul momento gli effetti della paura, in realta costituisce una micidiale trappola: ogni evitamento, infatti, conferma la pericolosita della situazione evitata e prepara l'evitamento successivo (in termini tecnici si dice che ogni evitamento rinforza negativamente la paura). Tale spirale di progressivi evitamenti produce l'incremento, non solo della sfiducia nelle proprie risorse, ma anche della reazione fobica della persona, al punto da interferire significativamente con la normale routine dell'individuo, con il funzionamento lavorativo o scolastico oppure con le attivita o le relazioni sociali. Il disagio diviene cosi sempre piu limitante. Chi ha la fobia dell'aereo puo trovarsi, ad esempio, a rinunciare a molte trasferte, e la cosa diventa imbarazzante se e necessario spostarsi per lavoro. Chi e terrorizzato dagli aghi e dalle siringhe puo rinunciare a controlli medici necessari o privarsi dell'esperienza di una gravidanza. Chi ha paura dei piccioni non attraversa le piazze e non puo godersi un caffe seduto ai tavolini di un bar all'aperto e cosi via.
IL TRATTAMENTO DELLA PAURA IRRAZIONALE ED ECCESSIVA:
Il trattamento delle fobie e relativamente semplice, se non complicato da altri disturbi psicologici, e prevede primariamente un percorso di psicoterapia cognitivo comportamentale di breve durata (spesso entro i 3-4 mesi).
La psicoterapia delle fobie, dopo un periodo di valutazione del caso che si esaurisce in genere nell'arco del primo mese, passa necessariamente attraverso l'utilizzo delle tecniche di esposizione graduata agli stimoli temuti. Il paziente viene avvicinato in modo molto progressivo agli stimoli che innescano la paura, partendo da quelli piu lontani dall'oggetto o situazione centrale (es. l'immagine di una siringa nuova per un fobico degli aghi o una scatoletta di mangime per un fobico dei cani). Il contatto con tali stimoli viene mantenuto finché inevitabilmente non subentra l'abitudine ed essi non generano piu ansia. Solo a tal punto si procede all'esposizione ad uno stimolo leggermente piu ansiogeno, in una gerarchia accuratamente preparata in seduta a priori. In questo modo, nell'arco di poche settimane, si riesce a salire sulla gerarchia fino ad arrivare a esposizioni molto piu forti, senza suscitare mai troppa ansia nel soggetto e ripetendo ogni esercizio finché non e diventato "neutro".
Tale procedura puo spaventare molto le persone che soffrono di una fobia, poiché implica affrontare vis a vis l'oggetto o situazione temuta, ma se ben effettuata, con l'aiuto di un terapeuta esperto, e assolutamente applicabile e garantisce un successo nel 90-95% dei casi.
In alcuni casi, per rendere piu efficace il metodo, si insegnano al paziente strategie di rilassamento fisiologico e lo si invita ad utilizzarle poco prima di esporsi agli stimoli ansiogeni, in modo da facilitare la creazione di un nuovo condizionamento, in cui l'organismo associ rilassamento, anziché ansia, a tali stimoli.
Nel caso di fobie invalidanti e molto diffuso l'uso di farmaci ansiolitici "al bisogno", per gestire l'ansia dovendo fronteggiare necessariamente certe situazioni temute (es. prima di prendere l'aereo). Tale strategia consente di sopravvivere all'evento, ma non ottiene altro che l'effetto di rafforzare la fobia. Piu utili, eventualmente, anche se non paragonabili e indubbiamente meno efficaci delle tecniche cognitivo comportamentali, possono essere delle adeguate e prolungate terapie a base di antidepressivi SSRI, sotto attenta valutazione medica.
ATTACCHI DI PANICO E AGORAFOBIA
Tachicardia, sudorazione improvvisa, tremore, sensazione di soffocamento, dolore al petto, nausea, paura di morire o di impazzire, brividi o vampate di calore, sono solo alcuni dei sintomi che caratterizzano un attacco di panico.
Chi l’ha provato la descrive come un esperienza terribile, spesso improvvisa ed inaspettata, almeno la prima volta. E’ ovvio che la paura di un nuovo attacco diventa immediatamente forte e dominante.
Il singolo episodio, quindi, sfocia facilmente in un vero e proprio disturbo di panico, piu per "paura della paura" che altro. La persona si trova rapidamente invischiata in un tremendo circolo vizioso che spesso si porta dietro la cosiddetta "agorafobia", ovvero l’ansia relativa all’essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile o imbarazzante allontanarsi, o nei quali potrebbe non essere disponibile un aiuto, nel caso di un attacco di panico inaspettato.
Diventa cosi pressoché impossibile uscire di casa da soli, viaggiare in treno, autobus o guidare l’auto, stare in mezzo alla folla o in coda, e cosi via.
L’evitamento di tutte le situazioni potenzialmente ansiogene diviene la modalita prevalente ed il paziente diviene schiavo del suo disturbo, costringendo spesso tutti i familiari ad adattarsi di conseguenza, a non lasciarlo mai solo e ad accompagnarlo ovunque, con l’inevitabile senso di frustrazione che deriva dal fatto di essere "grande e grosso" ma dipendente dagli altri, che puo condurre ad una depressione secondaria.
La caratteristica essenziale del Disturbo di Panico e la presenza di Attacchi di Panico ricorrenti, inaspettati, seguiti da almeno 1 mese di preoccupazione persistente di avere un altro Attacco di Panico.
La persona si preoccupa delle possibili implicazioni o conseguenze degli Attacchi di Panico e cambia il proprio comportamento in conseguenza degli attacchi, principalmente evitando le situazioni in cui teme che essi possano verificarsi.
Il primo Attacco di Panico e generalmente inaspettato, cioe si manifesta "a ciel sereno", per cui il soggetto si spaventa enormemente e, spesso, ricorre al pronto soccorso.
Per la diagnosi sono richiesti almeno due Attacchi di Panico inaspettati, ma la maggior parte degli individui ne hanno molti di piu.
La frequenza e la gravita degli Attacchi di Panico varia ampiamente. Ad esempio alcuni individui presentano attacchi moderatamente frequenti (per es., una volta a settimana), che si manifestano regolarmente per mesi. Altri riferiscono brevi serie di attacchi piu frequenti (per es., quotidianamente per una settimana) intervallate da settimane o mesi senza attacchi o con attacchi meno frequenti (per es., due ogni mese) per molti anni.
Vi sono anche i cosiddetti attacchi paucisintomatici, molto comuni negli individui con Disturbo di Panico, che sono degli attacchi in cui si manifestano soltanto una parte dei sintomi del panico, senza esplodere in un vero attacco. La maggior parte degli individui con attacchi paucisintomatici, tuttavia, hanno avuto Attacchi di Panico completi in qualche momento nel corso del disturbo.
Gli individui con Disturbo di Panico mostrano caratteristiche preoccupazioni o interpretazioni sulle implicazioni o le conseguenze degli Attacchi di Panico. Alcuni temono che gli attacchi indichino la presenza di una malattia non diagnosticata, pericolosa per la vita (per es., cardiopatia, epilessia). Nonostante i ripetuti esami medici e la rassicurazione possono rimanere impauriti e convinti di avere una malattia pericolosa per la vita. Altri temono che gli Attacchi di Panico indichino che stanno "impazzendo" o perdendo il controllo, o che sono emotivamente deboli. La preoccupazione per il prossimo attacco o per le sue implicazioni sono spesso associate con lo sviluppo di condotte di evitamento che possono determinare una vera e propria Agorafobia, nel qual caso viene diagnosticato il Disturbo di Panico con Agorafobia.
La psicoterapia e una disciplina molto poco omogenea; esistono decine di forme di psicoterapia individuale, familiare, di coppia e di gruppo.
Nel trattamento del disturbo di panico e dei disturbi d’ansia in generale, la forma di psicoterapia che la ricerca scientifica ha dimostrato essere piu efficace, nei piu brevi tempi possibile, e la "cognitivo-comportamentale", individuale o di gruppo che sia.
Si tratta di una psicoterapia breve, a cadenza solitamente settimanale, in cui il paziente svolge un ruolo attivo nella soluzione del proprio problema e, insieme al terapeuta, si concentra sull’apprendimento di modalita di pensiero e di comportamento piu funzionali, nell’intento di spezzare i circoli viziosi del panico.
La terapia farmacologica degli attacchi di panico, per quanto spesso sconsigliabile, si basa fondamentalmente su due classi di farmaci: benzodiazepine e antidepressivi, spesso impiegati in associazione.
Nelle forme lievi la prescrizione di sole benzodiazepine puo essere sufficiente. Le molecole piu adoperate sono l'alprazolam, l'etizolam, il clonazepam, il lorazepam.
Degli antidepressivi si sono mostrati efficaci i triciclici - TCA - (es clorimipramina, imipramina, desimipramina), gli Inibitori delle mono amino ossidasi (IMAO) e gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina - SSRI - (es citalopram, paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina, sertralina).
Quest'ultima classe presenta, rispetto alle precedenti, una maggiore maneggevolezza e minori effetti collaterali.
Nei casi che non rispondono agli SSRI, possono essere impiegati i TCA, anche se molti clinici utilizzano tali molecole come terapia di primo impiego.
Gli IMAO, pur essendo farmaci molto efficaci, sono quasi del tutto caduti in disuso per i gravi effetti collaterali che possono presentarsi qualora vi fosse l'associazione di alcune molecole o non venissero rispettate le restrizioni alimentari prescritte.